Leververvetting is geen ‘onschuldig bijverschijnsel’, maar een waarschuwing dat er iets ernstig mis is

Als internist in het Haaglanden Medisch Centrum verbaast Sijpkens zich er al jaren over: zelden worden patiënten naar hem doorverwezen vanwege een vervette lever en hoe deze kan worden verholpen. “Artsen zien leververvetting vaak als onschuldig bijverschijnsel van ‘wat overgewicht’. Maar dat is het niet.” Ongeveer de helft van de patiënten die Sijpkens behandelt voor obesitas, diabetes type 2, hoge bloeddruk, nierschade of aderverkalking heeft óók tekenen van leververvetting. Toch blijft die diagnose vaak onder de radar bij artsen.

Een stille pandemie

Sijpkens spreekt van een stille pandemie. Naar schatting heeft één op de vier Nederlanders – ruim vier miljoen mensen – leververvetting. In andere westerse landen loopt dat zelfs op tot een derde van de volwassen bevolking. De aandoening komt vaak voor bij mensen met obesitas of diabetes type 2, maar kan zich ook ontwikkelen bij mensen zonder overgewicht.

“Het verraderlijke is dat leververvetting zich meestal ongemerkt ontwikkelt. Jarenlang kan de aandoening sluimeren, tot die overgaat in fibrose: de vorming van littekenweefsel in de lever. Zonder ingrijpen kan dit uitmonden in cirrose en zelfs levercelkanker. Daarnaast vergroot leververvetting het risico op aandoeningen als hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en nierschade aanzienlijk. “

Leververvetting is omkeerbaar

Er is goed nieuws. Met leefstijlinterventies kan leververvetting – en daarmee het verhoogde risico op ernstige aandoeningen – in veel gevallen worden teruggedrongen en zelfs worden omgekeerd. Therapeutische koolhydraatbeperking, ofwel het verminderen van koolhydraten om frequente insulinepieken te voorkomen, speelt daarin een centrale rol.

Onlangs gaf Sijpkens hierover een webinar, dat hoog werd gewaardeerd door zorgverleners. “Dit zou verplichte kost moeten zijn voor elke arts,” luidde een van de reacties. Ook actiënten waren ruim vertegenwoordigd. In dit artikel blikken we met Sijpkens terug, bespreken we een casus uit zijn praktijk en delen we de belangrijkste inzichten. Voor meer verdieping raden we aan het webinar terug te kijken.

MASLD: een signaal van metabole disfunctie

Leververvetting heet tegenwoordig Metabolic Dysfunction Associated Steatotic Liver Disease (MASLD). Tot 2023 stond de aandoening bekend als NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Die naamswijziging is niet toevallig. De oude term beschreef vooral wat het níét was; de nieuwe naam maakt duidelijk dat MASLD een metabole aandoening is. “Leververvetting is geen losstaande leverziekte,” zegt Sijpkens. “Het is een uiting van metabole disfunctie, oftewel insulineresistentie. Het is daarmee een systeemaandoening en een teken dat er sprake is van bredere metabole ontregeling. Dit verklaart waarom MASLD samenhangt met verschillende andere aandoeningen.”

De afgelopen 25 jaar heeft Sijpkens ervaren hoe fors MASLD is toegenomen, en hoe ingrijpend de gevolgen daarvan zijn. Toen hij als internist begon, was levercirrose vooral het gevolg van overmatig alcoholgebruik, tegenwoordig is metabole disfunctie de belangrijkste oorzaak. “Daardoor neemt het aantal levertransplantaties elk jaar toe”, aldus Sijpkens, die stelt dat we deze complexe zorg beter kunnen vermijden. “Het is zorgelijk dat artsen te weinig aandacht hebben voor de risico’s van een ongezonde lever.”

Insulineresistentie als ‘silent killer’

In de jaren tachtig toonde de Amerikaanse wetenschapper Gerald Reaven aan dat metabole disfunctie of insulineresistentie aan de basis ligt van een breed scala aan aandoeningen, waaronder diabetes type 2, hart- en vaatziekten, obesitas, jicht en artritis. Hij noemde insulineresistentie een ‘silent killer’. “Over leververvetting sprak Reaven destijds nog niet, simpelweg omdat beeldvormende technieken zoals CT-scans toen nog onvoldoende beschikbaar waren. Pas later werd duidelijk dat leververvetting óók een kenmerk is van metabole disfunctie.”

Sijpkens: “Het is een hardnekkig misverstand dat leververvetting wordt veroorzaakt door vet in de voeding. Nog geen tien procent van het levervet is rechtstreeks afkomstig uit vet in de voeding,” zegt hij. “De belangrijkste aanjager is een overmaat aan koolhydraten, die leidt tot chronisch verhoogde insulinespiegels. Snelle suikers spelen een belangrijke rol, maar naarmate de insulineresistentie toeneemt, kunnen ook producten als brood, pasta, rijst en zelfs fruit bijdragen aan het probleem.” Met name buikvet werkt als een versterker van dit proces. “Ontstoken vetweefsel geeft vrije vetzuren af, die rechtstreeks naar de lever gaan,” legt Sijpkens uit. “De lever krijgt dan suiker uit de voeding én vet uit het buikvet. Dàt is de hoofdoorzaak van leververvetting.”

Wanneer insuline meerdere keren per dag piekt, komt het lichaam nooit tot rust. Het raakt gewend aan een chronisch hoge insulinebelasting. Dat wordt zichtbaar bij het meten van nuchtere insuline: die hoort onder de 5 te liggen. “Veel mensen zitten boven de 10, sommigen zelfs boven de 20: een serieus alarmsignaal. Toch wordt nuchtere insuline in Nederland nog nauwelijks gemeten.”

MASLD actief herkennen

Sijpkens zou graag zien dat huisartsen alerter zijn op signalen van MASLD. “Als patiënten zich melden met vermoeidheidsklachten, een verhoogde bloeddruk, en als er ook sprake is van hogere bloedsuikers en gewichtstoename, zou de lever standaard onderdeel moeten zijn van diagnostisch onderzoek. Dan moet er een alarmbelletje gaan rinkelen.”

Na bloedonderzoek kan MASLD worden vastgesteld op basis van verhoogde leverenzymen (ALAT, GGT), tekenen van laaggradige ontsteking zoals een verhoogd CRP, urinezuur en ferritine, en verstoringen in de glucoseregulatie (verhoogd nuchter glucose, HbA1c en nuchtere insuline). Daarnaast is vaak sprake van een ongunstig lipidenprofiel met een verhoogde triglyceriden/HDL-ratio, lage vitamine-D-spiegels en een verhoogde urine-albumine/creatinineratio als vroege marker van nierschade. Samen onderstrepen deze afwijkingen het systemische karakter van metabole disfunctie.

Overigens is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie: referentiewaarden zijn de afgelopen jaren opgeschoven met een ongezondere populatie. Daardoor kunnen licht verhoogde waarden nog als ‘normaal’ worden beschouwd, terwijl er al sprake is van leververvetting of leverinsulineresistentie.

De klassieke medische route

Bij patiënten met afwijkende waarden zijn artsen gewend de klassieke medische route te volgen waarbij ziektes los van elkaar worden gezien. “De patiënt krijgt een pil voor zijn hoge bloeddruk, een andere voor zijn diabetes en weer een andere voor een te hoog cholesterol. “Maar dat is werken vanaf de achterkant. Wie de oorzaak wil aanpakken, moet aan de voorkant – bij leefstijl – beginnen.”

Het nummer één leefstijladvies dat momenteel aan mensen met overgewicht wordt gegeven, is: minder (vet) eten, meer bewegen en streven naar vijf tot tien procent gewichtsverlies. “In theorie klinkt dat logisch, maar in de praktijk werkt het slecht”, weet Sijpkens. “Wie langdurig minder eet en meer beweegt, ziet het metabolisme dalen en krijgt toenemende honger. Dat houden weinig mensen vol. Er is geen overtuigend bewijs dat zo’n hypocalorisch dieet op de lange termijn leververvetting daadwerkelijk kan omkeren. Bariatrische chirurgie, zoals maagverkleining, kan effectief zijn, maar is ingrijpend en kent risico’s zoals voedingstekorten en gewichtstoename op langere termijn. Ook GLP-1-agonisten leiden tot gewichtsverlies, maar gaan geregeld gepaard met bijwerkingen, spierverlies en terugval na stoppen.”

Als metabool georiënteerde internist doet Sijpkens het anders. Aan al zijn patiënten met MASLD stelt hij therapeutische koolhydraatbeperking voor als mogelijk behandelplan. “Er is volop wetenschappelijk bewijs dat de aanpak effectief is. Daarnaast ligt koolhydraatbeperking fysiologisch voor de hand omdat het de onderliggende metabole ontregeling aanpakt. Door glucose- en insulinespiegels te verlagen, wordt de aanmaak van levervet geremd en kan het lichaam weer vet als energiebron gebruiken. De effecten werken door op verschillende niveaus: niet alleen de leverwaarden verbeteren, ook het risico op diabetes en hart- en vaatziekten daalt, patiënten ervaren meer verzadiging en energie.”

In zijn spreekkamer ervaart Sijpkens regelmatig dat therapeutische koolhydraatbeperking voor patiënten beter vol te houden is, omdat het minder rigide is en daarmee een hogere kans heeft op duurzamere verbetering.

Casus van spectaculair herstel dankzij koolhydraatbeperking:

Hoe spectaculair het herstel van leververvetting en andere klachten kan zijn dankzij therapeutische koolhydraatbeperking, illustreerde Sijpkens tijdens het webinar met de volgende casus:

Een 34-jarige man werd doorverwezen vanwege een sterk verhoogd ferritine. Die afwijkende waarde kwam aan het licht toen hij bloed wilde doneren bij Sanquin. De huisarts dacht aan hemochromatose, een erfelijke ijzerstapelingsziekte. Metabole screening liet echter een ander beeld zien.

Met een BMI van 28 was geen sprake van obesitas, de buikomvang van 98 centimeter wees wel op visceraal vet – een belangrijke marker voor metabole ontregeling. De bloeddruk was fors verhoogd (153/102 mmHg). De glucoseregulatie was duidelijk verstoord: het nuchtere glucose bedroeg 12 mmol/L en het HbA1c 72 mmol/mol. De patiënt wist niet dat hij diabetes type 2 had.

Daarbij was de nuchtere insuline met (30 mU/L) ernstig verstoord, passend bij ernstige insuli-neresistentie.

Het lipidenprofiel onderstreepte dit beeld. Ondanks een normale LDL-waarde (2,4) waren de triglyceriden (4,9) sterk verhoogd en het HDL-cholesterol laag (3,7), wat duidt op een verhoogd cardiovasculair risico. Ook de leverwaarden waren duidelijk afwijkend: ALAT 196 U/L, ASAT 120 U/L en GGT 92 U/L. Het ferritine was sterk verhoogd (1485), terwijl de ijzerverzadiging (24%) bij herhaald onderzoek normaal bleek. Daarmee werd erfelijke hemochromatose uitgesloten. Het verhoogde ferritine bleek een uiting van leververvetting en leverontsteking, passend bij het dysmetabolic iron overload syndrome (DIOS). De patiënt had daarnaast vermoeidheidsklachten en maakte zich zorgen over een laag testosterongehalte. (7,2)

De diagnose

De diagnose liet zich niet vangen in één afzonderlijke aandoening. Hoewel sprake was van hypertensie, diabetes type 2, leververvetting en een verhoogd cardiovasculair risico, paste dit alles bij metabole disfunctie, met de lever als centraal orgaan. Daarom werd gekozen voor een aanpak gericht op de onderliggende oorzaak: het verminderen van insulineresistentie en visceraal vet.

Behandeling

Er werd niet gestart met medicatie voor diabetes, hypertensie en dyslipidemie, er werd gekozen voor therapeutische koolhydraatbeperking, met begeleiding van een diëtist en uitleg door de arts. De patiënt stond er ook voor open. Ter ondersteuning kreeg hij een continue glucosemeter (CGM), waarmee hij inzicht kreeg in zijn dagelijkse glucoserespons. Dit werkte zowel confronterend als motiverend. Zo zag hij duidelijke glucosepieken na het eten van pizza, maar ook na combinaties die hij zelf als onschuldig beschouwde, zoals alcoholvrij bier bij een maaltijd. Veel mensen denken dat ‘alcoholvrij’ gelijkstaat aan ‘gezond’, maar vergeten de maltose/suikers. Deze directe feedback van de glucosemeter bleek een krachtige gedragsprikkel.

Er werden geen rigide dieetvoorschriften opgelegd. De patiënt maakte zelf praktische aanpas-singen: hij sloeg zijn ontbijt over, dronk zijn koffie voortaan zwart, hield de lunch eenvoudig, koos ’s avonds vaker voor vis of kip met ruime porties (gefermenteerde) groenten, en schrapte de witte rijst uit zijn eetpatroon. Zonnebloemolie werd vervangen door olijfolie en zoete tussendoortjes, zoals ontbijtkoek, maakten plaats voor kwark. De focus lag op verzadiging, minder eetmomenten en een stabieler glucoseprofiel.

Resultaten

Binnen 70 dagen traden duidelijke verbeteringen op. Gewicht en buikomvang namen af met 9 kilo en 8 cm, de bloeddruk normaliseerde (119/79) en de CGM liet aanzienlijk minder glucosepieken zien. De patiënt rapporteerde meer energie en een beter algemeen welbevinden.

Ook de laboratoriumwaarden bevestigden dit herstel. De glucose daalde van 7,2 naar 6.0, het HbA1c daalde van 72 naar 40 mmol/mol en de nuchtere insuline van 30 naar 6 mU/L. Er trad een duidelijke hormonale verbetering op, met stijging van het testosteron, van 7,2 naar 8,3. Ook de vitamine-D-spiegel herstelde.

Het lipidenprofiel verbeterde: de triglyceriden/HDL-ratio keerde om naar onder de 1 (triglyce-riden 0,7 mmol/L, HDL 1,4 mmol/L). Waar vaak voor wordt gevreesd, bij vetrijk eten, gebeurde niet: het LDL-cholesterol bleef binnen de norm (2,2 mmol/L). Tenslotte verbeterden de leveren-zymen (ASAT 120>39, ALAT 196>70, GGT 92>22 en daalde het ferritine van 1485 naar 832.

 Resultaten na 70 dagen therapeutische koolhydraatbeperking

Gezondere én blijere patiënten

Wat deze aanpak bijzonder maakt, aldus SIjpkens, is dat die iets oplevert wat met medicatie alleen zelden wordt bereikt. “De resultaten zijn niet altijd zo spectaculair als in deze casus, maar ze zijn consistent genoeg om te concluderen dat MASLD weliswaar niet altijd volledig omkeerbaar, maar in veel gevallen wél beïnvloedbaar is. Therapeutische koolhydraatbeperking blijkt daarbij een effectieve strategie.”

Deze patiënt staat niet op zichzelf, benadrukt Sijpkens. “Ik zie dit soort veranderingen regelmatig in de spreekkamer, en dat leidt niet alleen tot betere labwaarden, maar vooral tot gezondere en blijere patiënten. Ik ben het aan mijn patiënten verplicht om deze aanpak aan te bieden.” Tegelijkertijd erkent hij dat er meerdere wegen naar Rome zijn. “Soms is het nodig om met medicatie te starten. Als dat werkt, kun je leefstijlveranderingen later alsnog stap voor stap toevoegen.”