‘Het idee dat obesitas je eigen schuld is houdt obesitas-epidemie in stand’

Bij Je Leefstijl Als Medicijn gaan we steevast rechtop zitten als we de naam Luc Hagenaars langs zien komen. Zijn LinkedIn-posts en de studies waaraan hij meedoet zijn vaak spectaculair. Onlangs kwam hij samen met collega’s bijvoorbeeld nog naar buiten met de ontdekking dat de American Academy of Pediatrics, die in Amerika de richtlijnen voor de behandeling van zieke kinderen opstelt, miljoenen dollars had ontvangen van farmaceuten die GLP-1-medicatie zoals Ozempic ontwikkelen. De huidige Amerikaanse richtlijnen voor het voorschrijven van GLP1-medicijnen aan kinderen zijn opvallend ruim vergeleken met andere landen. Er staat in dat kinderartsen “jongeren met obesitas van 12 jaar en ouder farmacotherapie voor gewichtsverlies zouden moeten aanbieden”, en dat zij de middelen “kunnen overwegen aan te bieden aan kinderen van 8 tot 12 jaar”.

Ook Hagenaars’ blogs op LinkedIn zijn de moeite waard. Hij beschreef bijvoorbeeld de tactieken van de voedingsindustrie om wetenschappelijk onderzoek te beïnvloeden.

Complex systeem

Luc Hagenaars is universitair docent gezondheidsbeleid aan het Amsterdam UMC. Hij houdt zich bezig met de vraag waarom we met zijn allen steeds ongezonder worden, en hoe dat kan worden tegengegaan. Zijn onderzoek richt zich op het complexe systeem van onder meer voedingsindustrie, farma, zorg, toezicht en publieke opinie, en hoe deze elkaar beïnvloeden. Eerder werkte Hagenaars als beleidsmedewerker bij het ministerie van VWS en deed naast zijn baan promotieonderzoek. Hij kreeg een Harkness-studiebeurs aan de University of California San Francisco, waar hij hoogleraar publieke gezondheid Laura Schmidt ontmoette. Sindsdien werken Hagenaars en Schmidt regelmatig samen.

Het werk dat je doet lijkt soms activistisch. Voel je jezelf een wetenschapper of activist?

“Ik voel me een wetenschapper. En om eerlijk te zijn, want ik krijg die vraag wel vaker, als mensen wat ik doe als activistisch zien, wijst dat er eerder op hoe weinig kritisch mensen kijken naar de staat van de wereld. Als je simpelweg bekijkt wat de grootste oorzaken van ziekte op dit moment zijn, dan moet we constateren dat er verschillende verdienmodellen aan vastzitten. Denk aan de verdienmodellen van de voedingsindustrie die als resultaat hebben dat mensen steeds zieker worden. Er zijn extreem veel verbanden tussen commercie en de volksgezondheid. Als je dat wetenschappelijk bestudeert is dat geen activisme.”

In veel landen wordt beleid gevoerd om obesitas terug te dringen, maar daar lijkt weinig van terecht te komen. De obesitas-epidemie groeit alleen maar. Waarom is het zo moeilijk?

“We weten dat voor effectief obesitasbeleid onder meer collectieve maatregelen nodig zijn zoals ongezonde voeding reguleren en de openbare ruimte zodanig inrichten dat een gezond leven wordt gestimuleerd. De kern van de zaak is echter dat we obesitas niet als een collectief probleem zien. Obesitas is je eigen schuld, wordt gedacht. De commercie heeft er veel belang bij om dat frame in stand te houden, omdat daardoor minder collectieve maatregelen worden genomen zoals het terugdringen van ongezonde voeding. Bovendien kan de industrie erop inspelen met het aanbieden van individuele ‘oplossingen’ zoals afslankprogramma’s en de verkoop van supplementen. Bij de overheid zie je dat men zich ook richt op individuele interventies, zoals leefstijlprogramma’s. De focus op individuele maatregelen houdt het frame van de eigen verantwoordelijkheid in stand, zodat een vicieuze cirkel ontstaat.”

Waarom is dat frame zo schadelijk?

“Zolang obesitas niet als collectief probleem wordt gezien, wordt er bij beleidsinstellingen te weinig expertise ontwikkeld van de oplossingen die wél werken. De politiek ziet zichzelf niet als eigenaar van het probleem. Met oplossingen komen kan zelfs als betuttelend worden gezien.”

Is obesitas niet je eigen schuld?

“Het is belangrijk om verschil te maken tussen de vraag waarom iemand obesitas heeft, en waarom de obesitas-epidemie groeit. Deels heeft elke persoon een eigen verantwoordelijkheid. Maar dat is beslist niet het hele verhaal. Bij roken en alcohol denken we ook al lang niet meer zo. Geen mens leeft in een vacuüm en we worden allemaal beïnvloed door onze omgeving. Als we de obesitas-epidemie aan de eigen verantwoordelijkheid zouden toeschrijven, zou dat een extreme toevalligheid inhouden, namelijk dat een miljard mensen op aarde de individuele keuze heeft gemaakt om te dik te worden. Een onmogelijke kansberekening. Het is bovendien naïef om er op die manier naar te kijken, omdat je dan de enorme financiële belangen die met de epidemie samenhangen negeert.”

Is ongezonde voeding te lekker, verslavend lekker zelfs? Laura Schmidt ontdekte dat de tabaksindustrie in het verleden voedingsbedrijven heeft gekocht en de beïnvloedingstechnieken die ze hadden ontwikkeld om mensen verslaafd te maken, op voeding heeft overgebracht.

“Klopt. In het artikel in het Financieele Dagblad waarin Laura en ik werden geïnterviewd, gebruikte zij inderdaad het woord verslaving. Er bestaat discussie over de vraag of je dat woord bij voeding kunt gebruiken. Psychiaters hebben criteria voor wat je wel of niet een verslaving noemt, en ik denk dat we daar goed naar moeten luisteren.”

“Maar dat is deels ook een semantische discussie. Duidelijk is dat veel voeding industrieel ontwikkeld is om er zeer veel van te eten. Zowel wat betreft smaak als marketing als distributie: het hele systeem is erop gericht om op zo veel mogelijk plekken voeding aan te bieden die zo extreem aantrekkelijk is dat je er veel te makkelijk te veel van consumeert. Dat wordt nog sterker als mensen metabool ziek zijn, want dan functioneren hormonale routes die bijvoorbeeld de eetlust reguleren minder goed. Ik denk niet dat het een welbewust plan is van voedingsbedrijven om mensen ziek te maken. Maar het is wel de logische uitkomst van de prikkels die ze creëren.”

‘Ik denk niet dat het een welbewust plan is van voedingsbedrijven om mensen ziek te maken. Maar het is wel de logische uitkomst van de prikkels die ze creëren.’

Is ongezonde voeding ook te goedkoop?

“Ook bij die vraag kom je in een moeilijke discussie terecht, want dan gaat het vaak ineens over mensen met weinig geld die goedkope voeding nodig hebben. En ja, ultrabewerkte voeding wordt extreem efficiënt en goedkoop geproduceerd, dus dat kan die mensen van calorieën voorzien. Maar de vraag is of je ze er écht mee voedt, en ook of je een inkomensdiscussie moet gaan voeren via het bord. Wat je uiteindelijk wilt is dat alle mensen uit alle inkomensgroepen gezond blijven. Ja, voeding is zeker te goedkoop want in de consumentenprijs zijn bij lange na niet de totale maatschappelijke kosten ervan verwerkt. Denk niet alleen aan de zorgkosten maar bijvoorbeeld ook de productiviteitsverliezen van werknemers met gezondheidsproblemen.”

In een blog beschreef je hoe maïssubsidies de productie van ultrabewerkte voeding stimuleren. De forse subsidies in Amerikaanse dunbevolkte staten, die relatief veel politieke invloed hebben, leiden tot de overproductie van goedkope fructose die voeding zoet maakt, en allerlei gezondheidsnadelen heeft. High-fructose corn syrup is in de VS verantwoordelijk voor 40 procent van de toegevoegde suikers in voedingsproducten. Ook in Nederland is het op de markt.

“Wat dat voorbeeld goed laat zien is hoe ingewikkeld deze materie is. Het doel van landbouwsubsidies is echt niet om mensen ongezonder te maken. Maar uiteindelijk is dat wél wat er gebeurt. Waar je bij complexe systemen zoals deze vaak tegenaan loopt is dat innovaties, beleidsmaatregelen en ingrepen vaak ongewenste bijeffecten hebben die je van tevoren niet goed kunt overzien. Daarom vind ik het belangrijk om een constructieve houding te bewaren en niet van kwade intenties uit te gaan, want vaak zijn partijen zoals bedrijven en overheden op een pad terechtgekomen waar ze moeilijk vanaf kunnen.”

Maar uit jullie ontdekking dat de American Academy of Pediatrics geld aannam van producenten van GLP1-medicijnen blijkt dat er soms ook dubieuze praktijken bestaan. In Nederland richten we ons vaak op Amerikaanse zorgrichtlijnen, terwijl de industrie daar soms veel invloed op de richtlijnen heeft. Is het wel verstandig om de VS te blijven volgen?

“Nou, in dit geval zeker niet, dat lijkt me duidelijk. Wat in de VS gebeurt is heel zorgelijk. De gezondheid is er op veel plaatsen bedroevend slecht. Ik denk dat we ons de dilemma’s die zich voordoen soms moeilijk kunnen voorstellen. Stel je bent kinderarts in, ik noem maar wat, Mississippi, waar veertig tot vijftig procent van de mensen obesitas heeft, en een groot aantal kinderen het ook al heeft. Wat heb je die kinderen als arts te bieden? Je kunt weinig voor ze doen en je weet nu al dat ze een leven met grote gezondheidsproblemen tegemoet gaan.”

“Vanuit menselijk oogpunt begrijp ik dus heel goed dat de artsen blij zijn dat ze een oplossing zoals GLP1-medicatie hebben. Maar de wetenschappelijke onderbouwing moet wel deugen. Welke vragen zijn bijvoorbeeld tijdens de studies níet gesteld? Kan het voorschrijven van GLP1-medicijnen op jonge leeftijd leiden tot groeiachterstanden? Tot eetstoornissen? Als dat zo is, zullen de gevolgen op langere termijn onvermijdelijk tot uiting komen. Het vertrouwen in de medische wetenschap zal dan alleen maar verder worden aangetast.”

Wat kan worden gedaan om de samenleving minder obesogeen te maken?

“Belangrijk is dat het draagvlak voor collectieve maatregelen groter wordt. Denk aan maatregelen zoals de beprijzing van gezonde en ongezonde voeding, en het inrichten van een gezonde leefomgeving.”

“Dat alleen is echter niet voldoende om de epidemie terug te dringen. Daarvoor zijn de verhoudingen te veel uit balans. Producenten en aanbieders van ongezonde voeding hebben een enorme marktmacht, die vinden wel weer een weg om beprijzingen te omzeilen, bijvoorbeeld met extra marketing. Hun dominante positie en oneerlijke concurrentievoordeel, omdat ongezonde voeding beter op schaal kan worden geproduceerd, en de bedrijven de maatschappelijke kosten hiervan niet dragen, moeten worden aangepakt. Tegelijkertijd kunnen innovatieve aanbieders van gezonde voeding die nu weinig ruimte krijgen op de door ongezonde voeding gedomineerde markt, meer steun krijgen.”

Hoe kan ‘obesitas is je eigen schuld’ worden doorbroken?

“Volgens de politicologische theorie kun je het idee doorbreken als je goed kunt reageren op evenementen die obesitas als collectief probleem op de agenda zetten. Soms kunnen zich gebeurtenissen voordoen die de ernst van obesitas schrijnend duidelijk maken. Als we in staat zijn daarop in te spelen, kan de vicieuze cirkel worden omgekeerd.”

“Overigens denk ik dat we in onze samenleving in bredere zin een probleem met empathie hebben. Zelfs als obesitas je eigen schuld is, wat ik zou betwisten, wat heb je eraan om mensen er zo hard op aan te spreken? Je ondermijnt daarmee hun waardigheid en de positieve rol die ze misschien in hun omgeving hebben. Het klinkt een beetje soft, maar moeten we niet gewoon wat liever voor elkaar zijn? Zou dat niet een veel effectievere manier zijn om obesitas tegen te gaan? Als mensen zich onwaardig behandeld voelen en omlaag worden gehaald, hebben ze meer moeite om voor zichzelf en voor anderen te zorgen. Bij Je Leefstijl Als Medicijn is de insteek dat mensen elkaar ondersteunen en positief met elkaar omgaan. Ik denk dat dat heel effectief is.”