Prednison bij reuma: effect en risico’s

Eind jaren veertig was de ontdekking van prednison door reumatoloog Philip Hench wereldnieuws. ‘Ernstig zieke en bedlegerige patiënten herrezen en konden plots weer functioneren’. Ruim vijftig jaar later kreeg ik hetzelfde middel voorgeschreven, met precies dat effect.

Het was in het eerste jaar na mijn diagnose met reumatoïde artritis. Door het gebruik van methotrexaat had ik ernstige luchtwegproblemen en was ik opgenomen in het ziekenhuis. Mijn lijf stond strak van de ontstekingen. Staan of lopen was nauwelijks een optie. Voor mijn herstel kreeg ik tijdelijk prednison voorgeschreven en het effect was een waar wonder. Binnen enkele uren zat ik boordevol energie en kon ik pijnvrij lopen en bewegen. Diezelfde avond bezocht ik een concert en danste uren achter elkaar.

In 1951 won Hench de Nobelprijs voor zijn ontdekking. In zijn rede waarschuwde hij voor de risico’s van prednison bij hoge doseringen en langdurig gebruik. Maar de waarschuwingen sneeuwden onder in de euforie over de mogelijkheden, en de naoorlogse drang naar herstel. De gevolgen lieten niet op zich wachten: botontkalking, gewichtstoename, bloedsuikerproblemen, verhoogde bloeddruk, maagbloedingen, psychische klachten en een verhoogd risico op infecties. De bijwerkingen waren ernstig en de lijst was lang.

Gewaarschuwd

Bij de start van mijn behandeling met prednison werd ik door een goede vriend gewaarschuwd voor de risico’s. Een tante van hem had ernstige bijwerkingen ervaren. Ik schoof zijn waarschuwing terzijde. Ik was jong, de arts dacht dat het veilig was en ik zou het maar kort gebruiken.

Maar ook ik ervoer bijwerkingen zoals botontkalking, bloedsuikerproblemen en peesbreuken. Daarom probeerde ik de prednison af te bouwen. Zodra de dagelijkse dosering 5 mg of minder werd, ontstonden er problemen. Vermoeidheid, duizeligheid, misselijkheid, en ook mijn reumaklachten namen toe. Keer op keer concludeerde mijn reumatoloog dat de ziekteactiviteit te hoog was om de afbouw voort te zetten.

De periode dat ik prednison gebruikte werd uiteindelijk tien jaar. Toen het me ‘lukte’ om te stoppen, was ik lichamelijk een wrak. Persoonlijk schreef ik mijn klachten toe aan het stoppen met prednison. Mijn reumatoloog beschouwde het daarentegen als reuma-inflammatie. Maar de diversiteit van de klachten was groot en de achteruitgang sterk, zodat ik zijn verklaring niet kon geloven. Mijn spieren waren ernstig verzwakt waardoor ik incontinent werd. Ik viel bijna twintig kilo af, had last van misselijkheid en bloedsuikerschommelingen. Ook psychisch ging het bergafwaarts: mijn energie was op en ik belandde in een depressie.

Het kostte me meer dan een jaar om de crisis te boven te komen. Dat een middel met zulke ingrijpende risico’s en zo’n vertroebeling van het ziektebeeld een vanzelfsprekend onderdeel kon zijn van de behandeling, schokte mij.

Het gebruik van prednison werd in de jaren zeventig bewust teruggedrongen. In sommige richtlijnen verdween het zelfs. Hoe kon het dan gebeuren dat ik er toch mee behandeld werd?

COBRA-studie

In 1997 werd de COBRA-studie gepubliceerd: een gerandomiseerde trial bij mensen met vroege reumatoïde artritis. In de studie werd tijdelijk een hoge dosis prednison gecombineerd met methotrexaat en sulfasalazine, volgens een zogenoemd step-down schema. De uitkomsten lieten zien dat deze combinatie effectiever was dan sulfasalazine alleen, en bovendien leidde tot minder structurele gewrichtsschade en minder bijwerkingen.

De studie vormde het begin van een herwaardering van prednison bij reumatoïde artritis. In latere varianten zoals COBRA-light werd het protocol op onderdelen aangepast, waarbij methotrexaat de vaste basis werd. De terughoudendheid uit de jaren zeventig begon in Nederland plaats te maken voor een bredere acceptatie van prednison in een lage dosering. Hoewel ik zelf niet volgens een COBRA-schema behandeld werd, is mijn behandeling achteraf bezien waarschijnlijk wél beïnvloed geweest door die hernieuwde waardering van prednison.

Moeder

Mijn moeder is wel met het COBRA-schema behandeld. Ze kreeg enkele jaren na mij de diagnose reumatoïde artritis en startte vrij kort na haar diagnose met een combinatie van prednison en methotrexaat. Ze ervoer klachten als misselijkheid, verminderde eetlust, kortademigheid maar niet in dezelfde mate als dat ik had toen ik methotrexaat als solitair middel gebruikte.

De reumatoloog kon de klachten van mijn moeder niet direct verklaren en de behandeling werd ongewijzigd voortgezet. Het duurde bijna anderhalf jaar voordat duidelijk werd dat de klachten bijwerkingen van methotrexaat waren. Inmiddels was het kwaad geschied en was de longschade onomkeerbaar.

Andere middelen met andere bijwerkingen volgden, en prednison werd als basisbehandeling gehandhaafd. Uiteindelijk werd mijn moeder ruim veertien jaar met prednison behandeld. Haar pezen braken, haar huid werd dunner en door osteoporose versplinterden haar botten. Op het laatst consulteerde ze een andere reumatoloog, die zei: ‘Het spijt mij. Mijn collega heeft u naar zijn beste kunnen geholpen maar u heeft er een aandoening bij gekregen’. Hij doelde op tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie waarbij de normale regulatie van de hypothalamus, hypofyse en bijnier verstoord is als gevolg van de (langdurige) behandeling met prednison of een andere glucocorticosteroïde. Stoppen met prednison bleek voor mijn moeder onmogelijk en de ontstane schade was groot. Ze overleed op de leeftijd van negenenzestig jaar.

Aanmaak cortisol stilgelegd

Na het overlijden van mijn moeder ontdekte ik iets waar ik eerder niet heel bewust bij stil had gestaan: wie een langere periode prednison gebruikt, legt de eigen aanmaak van cortisol stil. Je lichaam raakt afhankelijk van externe toediening. Vaak heb je daarbij te maken met te veel cortisol, het iatrogene Cushing-syndroom. Bekende kenmerken zijn het vollemaansgezicht, vetophoping in de romp, een bisonnek, spierzwakte en huidproblemen. Mijn moeder en ik hadden allebei deze kenmerken.

Zolang je prednison gebruikt lijkt er niets aan de hand, maar je bent volledig afhankelijk van externe toediening. Rondom operaties kwam dat bijvoorbeeld ter sprake. Om de stress van de ingreep op te vangen heeft het lichaam extra cortisol nodig, de prednisondosering wordt dan tijdelijk verhoogd om de risico’s van een tekort te voorkomen. Zodra je de prednison daarna mindert of stopt, kunnen klachten ontstaan die makkelijk te verwarren zijn met toenemende reumaklachten. Bij een te snelle afbouw of abrupt stoppen van de medicatie kan dat leiden tot ernstige vermoeidheid, spierzwakte, een lage bloeddruk, een lage bloedsuiker, misselijkheid (braken), gewichtsverlies, depressie of in ernstige gevallen een bijniercrisis, wat levensbedreigend is.

Hoe kan het dat prednison of het COBRA-schema tot op de dag van vandaag nog steeds aan mensen met reuma worden voorgeschreven, vaak zonder dat er écht over de langetermijneffecten wordt gesproken?

GLORIA-studie

In 2022 werd de GLORIA-studie, gericht op oudere patiënten met reuma, gedaan. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 73 jaar. Ze kregen gedurende 2 jaar dagelijks 5 mg prednison of een placebo, naast hun gebruikelijke behandeling. De resultaten waren opvallend: ook bij deze kwetsbare groep bleek een langdurige lage dosering met prednison effectief en veilig, mits goed gemonitord. In de GLORIA-studie kwamen geen gevallen van bijnierschorsinsufficiëntie naar voren, maar dat risico werd ook niet actief onderzocht. In mijn eigen ervaring en in die van mijn moeder bleek juist dát een van de zwaarste gevolgen van langdurig gebruik.

De GLORIA-studie laat zien dat onder goede begeleiding een langdurig gebruik van een lage dosis prednison bij ouderen veilig kan zijn. Maar daarmee is niet aangetoond dat een langdurig gebruik in een lage dosis ook veilig is voor iedereen. Die nuance wordt in de praktijk gemakkelijk uit het oog verloren.

Daarbij komt dat we in een medisch systeem leven waarin het gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen vaak onvermijdelijk lijkt, maar zelden integraal wordt besproken. Ik heb zelf van dichtbij gezien hoe de bijwerkingen van het ene middel het effect van het andere kunnen maskeren. Methotrexaat vermindert de eetlust, prednison vergroot die. Methotrexaat kan kortademigheid geven, prednison juist een tijdelijk verlichting. Het ene leidt tot gewichtsverlies, het andere tot een gewichtstoename. Die dynamiek oogt bij een oppervlakkige beschouwing wellicht als een balans, maar verhult wat er werkelijk gebeurt. Wat nodig is, is niet alleen een zorgvuldige inzet van medicatie, maar ook het expliciete gesprek over de samenhang, over alternatieven en over het langetermijnperspectief.

Misschien is dat wel de kern van het probleem: het feit dat prednison in studies als effectief en ‘veilig’ naar voren komt leidt tot geruststelling, ook als die veiligheid slechts binnen een specifieke context geldt. En zolang de langetermijnrisico’s, zoals tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie, niet actief onderzocht of besproken worden, blijven ze buiten beeld. Dat verklaart wellicht waarom prednison nog steeds als vanzelfsprekend kan worden voorgeschreven, vaak zonder dat de patiënt volledig zicht krijgt op het risico van een jarenlange afhankelijkheid.

Veelgestelde vragen (F.A.Q.) over prednison bij reuma

Prednison werkt snel en krachtig tegen ontstekingen. Daarom wordt het soms tijdelijk ingezet bij mensen met een hoge ziekteactiviteit of in afwachting van het effect van langzamer werkende medicijnen, zoals biologicals (bijvoorbeeld TNF-remmers of tocilizumab). In behandelstrategieën zoals het COBRA-schema wordt prednison bewust tijdelijk gecombineerd met andere middelen. Langdurig gebruik (> drie maanden) kent risico’s en wordt afgeraden door internationale richtlijnen.

De Europese EULAR-richtlijn adviseert om prednison als overbrugging te gebruiken, bij voorkeur niet langer dan drie maanden. De Amerikaanse ACR-richtlijn raadt prednison bij de start van de behandeling af vanwege het risico op langdurig gebruik.

Langdurig gebruik kan leiden tot osteoporose, huidproblemen, infecties, spierzwakte, bloedsuikerproblemen en bijnierschorsinsufficiëntie. Dat laatste betekent dat het lichaam stopt met het zelf aanmaken van cortisol, wat tot ernstige klachten kan leiden bij afbouw of plotseling stoppen.

Bij tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie is de natuurlijke aanmaak van cortisol verstoord door langdurig gebruik van glucocorticoïden zoals prednison. Hierdoor raakt het lichaam afhankelijk van externe toediening. Afbouwen vereist daarom begeleiding, om ernstige klachten of een bijniercrisis te voorkomen.

Bouw nooit op eigen houtje af. Bespreek je wens om te stoppen met je arts en laat je goed begeleiden. Afbouw kan klachten geven die lijken op een opvlamming van je reuma, maar mogelijk te maken hebben met hormonale ontregeling. Goede monitoring is essentieel.